Dr. José Orlando Bidó Franco

Neurocirugía Funcional y Estereotáxica

Cirugía para Parkinson y Distonías

¿Cómo lo tratamos?

Con seguridad has visto alguna vez personas con gran lentitud para los movimientos y gestos, que a veces le impide caminar erguidos y que con frecuencia padecen de un temblor que es más intenso cuando están en reposo. Estas personas sufren del llamado mal o enfermedad de Parkinson, producida por la deficiencia de una sustancia llamada dopamina que actúa en el cerebro para facilitar los movimientos.

El tratamiento convencional del Parkinson ha consistido en la administración de pastillas que simulen o ayuden al efecto de la dopamina o contrarresten su degradación. Lamentablemente, no todos los pacientes responden adecuadamente a estos medicamentos y otros presentan intolerancia y/o efectos colaterales de la medicación que pueden llegar a ser tan incapacitantes como la propia enfermedad. Casi el 100% de los pacientes en uso de levo dopa (sustancia que simula la dopamina) por mas de siete años presentan efectos colaterales o falta de beneficio con el uso de esta. Esto aumenta el deterioro de la calidad de vida ya afectada con el padecimiento.

Para estos pacientes existe la opción de mejorar sus síntomas más incapacitantes por medio de cirugía. En mi práctica médica están a disposición de estos pacientes las diferentes opciones quirúrgicas existentes para la enfermedad de Parkinson.

Todos los tipos de cirugía tienen en común regular el funcionamiento excesivo de las estructuras cerebrales alteradas por la falta de dopamina, básicamente el tálamo, el globo pálido y núcleo subtalámico.

Es importante recordar que ninguna opción quirúrgica tiene posibilidad de curar la enfermedad, ni hacer que los pacientes no necesiten medicación. El objetivo es reducir los síntomas más incapacitantes como el temblor incoercible, las fluctuaciones por efecto de la medicación o las discinecias (movimientos involuntarios exagerados) inducidos por la levo dopa. En algunos casos se consigue reducir la necesidad de medicación al mejorar la intensidad de los síntomas, en otros se consigue aumentar la medicación al eliminar las discinecias invalidantes.

Los siguientes son los tres tipos de cirugía disponibles para nuestros pacientes:

 

Estimulación cerebral profunda

Conocido por sus siglas en inglés como “DBS” (Deep Brain Stimuation). En esta se implanta un dispositivo electrónico para estimular la estructura cerebral escogida como blanco quirúrgico. Este puede ser el núcleo VIM del tálamo en pacientes con predominio de temblor, el núcleo subtalámico  (NST) para los que predomina la lentitud y rigidez además del temblor, o en el globo pálido interno (GPi) para los que tienen además discinecias y antecedentes de depresión.

La cirugía consta de dos tiempos. En la primera etapa, coloco bajo anestesia local, electrodos intracraneales guiados por un sistema de coordenadas llamado estereotáxico (es como una corona metálica que se fija al cráneo). Las medidas las obtengo con un programa de computador que usa las imágenes de tomografía y  resonancia magnética de alta resolución. Luego verifico el beneficio de la estimulación en el paciente despierto y la correcta localización del electrodo con tomografía de control. Finalmente se pasa a la colocación de la batería de estimulación y los cables de conexión debajo de la piel del pecho.

Para esta fase el paciente es dormido con anestesia general. Posterior al alta, el paciente debe retornar en varias consultas ambulatorias para afinar el esquema de estimulación que más se ajuste a su necesidad particular. Las ventajas de este tipo de procedimiento son que no genera lesión al cerebro puede ser realizado de ambos lados al mismo tiempo y además puede ser ajustado, si las necesidades del paciente aumentan en el futuro.

Palidotomía y talamotomía por radiofrecuencia

En estos también se usa una guía estereotáxica y planificación computacional. La diferencia es que se introduce un electrodo de un milímetro al cerebro al través de un mínimo agujero. Con este electrodo, después de estimular con radiofrecuencia para verificar la localización, se coagulan pequeñas porciones de estas estructuras hasta alcanzar el efecto deseado. 

De esta  manera, aquellos pacientes con predominio de temblor y rigidez se benefician mas con procedimientos en el tálamo (talamotomía), mientras que aquellos con poco temblor pero mayor lentitud, rigidez y fluctuaciones por efecto de la levo dopa o discinecias, son candidatos a procedimientos en el globo pálido interno (palidotomía).

Las ventajas de estos procedimientos es que no ameritan de anestesia general, los efectos beneficiosos son vistos de inmediato por el paciente y tienen un costo mucho más bajo pues no se implanta ningún dispositivo de manera permanente.

Radiocirugía con Gamma Knife

Esta modalidad quirúrgica también utiliza la estereotáxia, pero para guiar 201 rayos Gamma provenientes de fuentes de cobalto 60. La radiación penetra al cráneo sin la necesidad de agujeros ni anestesia general.

El paciente no siente dolor durante la cirugía. Está restringido para aquellos pacientes en los que el temblor unilateral es la manifestación invalidante y tienen condiciones clínicas que impiden la colocación de un DBS o la realización de una talamotomía o palitotomía por radiofrecuencia. El blanco más utilizado es el núcleo VIM del tálamo del lado contrario al temblor.

El procedimiento es ambulatorio, y en pocas horas el paciente regresa a su hogar. Los beneficios no ocurren de manera inmediata, hay que esperar varios meses hasta que se consiga el efecto de control del temblor.

La ventajas de esta versión quirúrgica es que no se realizan cortes quirúrgicos, ni se implantan dispositivos además puede ser realizado en pacientes de edad avanzada.