Dr. José Orlando Bidó Franco

Neurocirugía Funcional y Estereotáxica

Cirugía para Epilepsia

Alrededor del 30% de los pacientes epilépticos continúan sin control a pesar de llevar un tratamiento adecuado con antiepilépticos. A estos se les cataloga como refractarios, intratables o de difícil control. Después de fallar el tratamiento con dos tipos de medicamentos diferentes, se debe sospechar de intratabilidad y considerar la opción quirúrgica.

Selección de pacientes y evaluación pre-quirúrgica

Antes de proceder a una cirugía se realiza la evaluación pre quirúrgica con la intención de identificar la llamada zona epileptogénica en el cerebro, que es la responsable de causar las convulsiones.  Las intenciones de la cirugía son: 1) mejorar las crisis sin agregar déficits neurológicos significativos; 2) mejorar las funciones cognitivas y psicosociales y 3) mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.

El electroencefalograma (EEG) se usa para identificar dónde se presenta la actividad eléctrica anormal. La resonancia magnética de alta resolución permite ver si hay una lesión del cerebro que coincida con la zona de actividad eléctrica anormal. Si no hay una coincidencia nítida, se debe recurrir  al video EEG, que es el estudio en que se graba al paciente al momento de convulsionar mientras se realiza un registro con EEG.     

Si aun así no se consigue una buena definición, es necesario asociar los resultados del video EEG con imágenes del funcionamiento del metabolismo cerebral por medio a métodos diagnósticos más sofisticados (tomografía por emisión de fotón único –SPECT-,   corregistrarla con la resonancia magnética –SISCOM- y  tomografía por emisión de positrones –PET-).

Cuando no se consigue una lesión o por el contrario, hay más de una lesión  usamos métodos invasivos como la colocación de electrodos intracraneales   por estereotaxia o neuronavegación. Estos procedimientos se realizan previamente, para poder definir el lugar específico  del cerebro en que se va a operar.

 

Procedimientos quirúrgicos

El tipo de procedimiento quirúrgico a escoger dependerá principalmente del origen de la epilepsia. En general, los procedimientos pueden ser:

1) Resecciones (tales como lesionectomías, lobectomías, amigdalohipocampectomía, hemisferectomías), que tienden a ser curativos pues retiran la zona responsable de las crisis.

2) Desconexiones (como callosotomía, transecciones subpiales), con carácter paliativo que impiden que la actividad eléctrica anormal  se propague.

 

Lesionectomía

Consiste en la extirpación de tumores o lesiones de masa, que son con frecuencia de crecimiento lento, carácter benigno y pueden encontrarse en cualquier lugar del cerebro. La lesión puede ser tumoral, vascular, malformación del desarrollo cortical, una lesión inflamatoria o cicatrices inespecíficas del tejido cerebral. La localización más frecuente es el lóbulo temporal, que por fortuna está asociado a una mejor evolución postoperatoria.

En la mayoría de los casos, la lesionectomía lleva a una eliminación total o mejoría sustancial de las convulsiones, aunque en algunos casos pueden persistir con menos frecuencia o intensidad.

El curso a seguir dependerá del tipo de lesión y su localización, si es retirada toda o una parte de la lesión, o de si existe o no un foco epileptogénico secundario. La actividad anormal puede mantenerse en el EEG por unos meses aun después de haberse retirado la lesión y luego desaparecer. Igualmente, pueden ocurrir episodios convulsivos aislados en el primer año, aunque después lleguen a controlarse totalmente.

En caso de persistencia de crisis en pacientes con foco secundario demostrado por EEG, debe proponerse la retirada de esa área, principalmente si es en el lóbulo temporal.

Lesionectomía

Resección temporal

El lóbulo temporal y en especial, su porción medial es la región más  relacionada con la epilepsia refractaria. Por tanto, la cirugía en el temporal es la indicación más frecuente para este tipo de epilepsia y la que consigue mejor control postoperatorio de las convulsiones. La causa más relacionada con epilepsia generada en el lóbulo temporal es la esclerosis mesial temporal (EMT), aunque otras lesiones pueden estar involucradas,

La EMT debe ser diagnosticada con la resonancia magnética (RM) de alta resolución. Se toma en cuenta no solo la reducción del volumen del hipocampo, sino también las alteraciones de su estructura y el cambio de señal en la secuencia Flair de la RM.

La presencia de lesión temporal se asocia a un postoperatorio libre de convulsiones en alrededor de 90% de los casos y a un control significativo en el resto de los pacientes. Aun en los pacientes con ausencia de lesión temporal en la resonancia magnética, se obtienen más de 60% de control de las convulsiones en el post operatorio.

Las opciones quirúrgicas incluyen:

 

 

EMT

 

Lobectomía temporal estándar

En esta se retira todo el lóbulo temporal afectado a través de una apertura del cráneo (craneotomía), teniendo como guía sus límites anatómicos.

 

Lobectomía temporal antero medial.

Se retira por craneotomía solo la porción anterior y medial del lóbulo temporal, preservando la corteza lateral.

 

Amigdalohipocampectomía selectiva

Esta última retira de manera selectiva solamente la porción del lóbulo donde se encuentran la amígdala y el hipocampo.  Puede ser llevada a cabo de diferentes maneras:

  • Amigdalohipocampectomía por craneotomía, usando técnicas microquirúrgicas, en donde se identifica la porción más interna del lóbulo y se retira. Es un procedimiento quirúrgico muy delicado y que amerita un fino dominio de la anatomía de la zona, por la proximidad de vasos sanguíneos y estructuras importantes. En esta modalidad la neuronavegación es una técnica de mucha ayuda.
  • Radiocirugía estereotáxica con Gamma Knife. No se usa craneotomía ni anestesia general, ni internamiento. Guiado por estereotáxia e imágenes, se focalizan 201 rayos gamma en la zona de la amígdala e hipocampo para producir una desactivación de la misma. Tiene el beneficio de no necesitar abrir el cráneo pero hay esperar varios meses para ver sus efectos.
  • Ablación con radiofrecuencia por estereotaxia. Bajo anestesia local con sedación y por un minúsculo agujero, se introduce un electrodo guiado por las imágenes de resonancia hasta la zona del hipocampo. Se coagulan el hipocampo y amígdala, lo que los inactiva para producir crisis.
  • Ablación con láser. Es un procedimiento similar al anterior, pero aquí en vez de radiofrecuencia se utiliza el láser.

La selección de la opción quirúrgica toma en cuenta los hallazgos neurofisiológicos y de imagen, así como la disponibilidad y la predilección del paciente. Aunque los resultados entre las opciones quirúrgicas anteriores son equiparables en el control de las crisis, las menos invasivas preservan más la memoria.

 

Resecciones extra temporales

Se refiere a la extirpación de focos cerebrales fuera del lóbulo temporal. El porcentaje de pacientes libre de crisis en el post operatorio es menor que en el los focos temporales, debido a factores de distinta naturaleza. Estos factores llevan a la necesidad de usar electrocorticografía, estimulación cortical y navegación en muchos de los casos para definir el área quirúrgica y preservar mejor el cerebro sano. Aun así, se consigue hasta un 70% de control de crisis en el post operatorio inmediato y mejoría de la frecuencia e intensidad en el 26% de los casos.

Reseciones extra temporales imagenes

Transecciones subpiales múltiples (tsm)

Se realiza en pacientes con focos epileptogénicos que incluyen áreas con funciones fundamentales del cerebro, como la motora, visual o del habla. Consiste en realizar cortes superficiales verticales en la corteza a cada 5 mm. Requiere de registro con EEG intraoperatória y muchas veces de anestesia local, pues el paciente debe permanecer despierto, para poder verificar que no se esté alterando algunas funciones cerebrales. La TSM es una técnica que puede ser tanto un procedimiento único como el complemento de una lesionectomía o resección cortical adyacente.

 

Callosotomía

Se realiza en pacientes con epilepsia refractaria sin enfermedad focal o en donde hay múltiples focos bilaterales. Consiste en seccionar el cuerpo calloso (CC), que  consiste en un grupo de fibras que comunican los dos hemisferios cerebrales. La  intención es interrumpir la propagación temprana de la actividad anormal entre los hemisferios. La interrupción puede ser de los 2/3 anteriores o completa.

El procedimiento es realizado bajo anestesia general a través de una apertura (craneotomía) en la parte alta del cráneo. El tipo de crisis que más mejora con esta cirugía son las atónicas (60 a 100%) pero en las crisis tónico-clónicas generalizadas se consiguen resultados beneficiosos en un 21-67% de los casos.

Callosotomía

Hemisferectomía

Se realiza en pacientes con epilepsia por lesiones o malformaciones que afectan grandes extensiones de un hemisferio cerebral, como la encefalitis de Rasmussen, hemimegaencefália, polimicrogiria y otras. En la mayoría de ellos existen déficits funcionales previos (hemiplejía, hemianopsia, retardo psicomotor) contralaterales al hemisferio enfermo con alteraciones estructurales.  

Durante el procedimiento debe emplearse anestesia  general y consiste en la extirpación de la totalidad o de algunas partes del hemisferio cerebral afectado.

Se obtiene reducción del 80% de las convulsiones en el 90% de los pacientes. Se recomienda hacerlo tempranamente en los niños con indicación, pues favorece  el desarrollo psicomotor, con posibilidades de recuperación funcional.

 

Resultados a largo plazo de la cirugía de epilepsia

Los resultados beneficiosos de la cirugía de epilepsia se mantienen a largo plazo, pero varían según el lóbulo operado. Los mejores resultados se obtienen cuando el foco está ubicado en el lóbulo temporal.

Los factores pronósticos asociados con un mejor resultado postquirúrgico son: que la historia de la epilepsia sea corta, RM preoperatoria anormal, no necesitar monitorización intracraneal, resección quirúrgica completa, presencia de esclerosis temporal mesial, concordancia de resonancia magnética preoperatoria y electroencefalografía, historia de convulsiones febriles, ausencia de displasia cortical focal o malformación del desarrollo cortical, presencia de tumor, resección del lado derecho y presencia de foco unilateral en el EEG preoperatorio.