Dr. José Orlando Bidó Franco

Neurocirugía Funcional y Estereotáxica

Cirugía para la Neuralgia del Trigémino

¿Qué es el trigémino?

El trigémino es un nervio que recoge la sensibilidad de la piel de cada lado del rostro. Su nombre se debe a que tiene tres porciones que se distribuyen en las regiones frontal, maxilar y mandibular. Es un nervio esencialmente sensorial, pero tiene también una parte motora que mueve los músculos de la masticación. Cada porción del trigémino sale de la base del cráneo por un agujero diferente y se reúnen en el ganglio de Gasser que lo comunica por una gruesa raíz al tallo cerebral.

Trigésimo

¿Que es la neuralgia?

La neuralgia del trigémino es el más intenso dolor facial. Se irradia como un choque eléctrico (corrientazo) o punzada en uno o más de las porciones del trigémino, afectando un lado de la cara y/o la dentadura. Los episodios de dolor son repetitivos e intensos, impidiendo al que los padece de alimentarse, asearse o hablar de manera adecuada mientras este ocurre. En algunos casos no hay intervalo de descanso del dolor convirtiéndose en permanente. A esto se le llama status neurálgico.

Neuralgia

¿Que causa la neuralgia?

La causa más frecuente es la compresión del origen de la raíz del nervio trigémino por una arteria engrosada, la mayor parte de las veces es la arteria cerebelosa superior, pero puede ser alguna otra próxima o una vena. Otras causas incluyen malformaciones vasculares, tumores benignos o una enfermedad llamada esclerosis múltiple que daña la envoltura de las fibras nerviosas dentro del cerebro.

La neuralgia puede ser confundida con dolor de origen dentario. Eso ha llevado en muchos casos a extracciones innecesarias de muelas y dientes que no mejoran el problema.

Causas de la Neuralgia

La resonancia magnética (con una secuencia especial para estudiar el nervio), diagnostica la causa de la neuralgia en la mayoría de los casos.

¿Como se trata la neuralgia?

El tratamiento inicial incluye medicamentos que reducen la sensibilidad del nervio y pueden aplacar los episodios de dolor. Sin embargo muchos pacientes no toleran la medicación por la somnolencia y otros efectos adversos que producen. Estos efectos adversos deterioran la calidad de vida pues en ocasiones impiden manejar vehículos o mantenerse productivos. Los medicamentos más usados son la carbamazepina, oxcarbazepina, pregabalina y gabapentina, entre otros.

Cuando los pacientes se hacen resistentes al tratamiento médico, o presentan efectos adversos que son tan o más incapacitantes que la neuralgia, entonces debe considerarse una cirugía para erradicar el dolor.

Tratamiento

¿Cuáles tipos de cirugías existen?

Por fortuna la neurocirugía ha desarrollado diversas técnicas de tratamiento de esta incapacitante condición, y todas ellas están disponibles para nuestros pacientes.

Hay dos grandes tipos de cirugía para la neuralgia: a) La descompresión neurovascular, que tiende a ser curativa y de resultado permanente,  y b) Las técnicas mínimamente invasivas. Por métodos ablativos (lesión), se interrumpe la capacidad del nervio de transmitir el dolor. En todas estas el resultado puede ser transitorio, aunque pueden ser repetidas en caso de necesidad.

¿Que es la descompresión neurovascular?

También llamada cirugía de Janetta en honor de quien la popularizó. Consiste en una microcirugía bajo anestesia general. Se realiza una incisión lineal detrás de la oreja del lado afectado y se hace una pequeña apertura del cráneo (craniectomía). Bajo visión microscópica se separa cuidadosamente el cerebelo para visualizar el origen del nervio trigémino y la estructura que lo comprime. A seguir se coloca un material aislante entre el nervio y la arteria sin dañar ninguno de estos.  La posibilidad de resolución permanente del problema es mayor del 85%. La descompresión es de todas las opciones la única con vocación de ser curativa y de resultados permanentes.  Sin embargo es la que mayor riesgo implica por ser la más invasiva de todas.

Descompresión Neurovascular

¿Cuáles son las técnicas mínimamente invasivas?

El objetivo de todas estas es dañar parcialmente al nervio trigémino para que no transmita la sensación del dolor. Las fibras que transmiten el dolor son las más finas y delicadas por lo que pueden ser interrumpidas por la irritación química, compresión, electricidad y radiación. Así, el paciente deja de sentir dolor hasta que las fibras vuelven a regenerarse lo que ocurre por vuelta de los 4 años, aunque varía de un paciente a otro. Las diferentes técnicas son: micro compresión percutánea con balón, rizotomía percutánea por radiofrecuencia, rizotomía con glicerol y radiocirugía con Gamma Knife.

¿Como es la micro compresión con balón?

Bajo anestesia ultra corta se introduce un catéter a través de un punto lateral a la boca hasta llegar al ganglio del nervio trigémino. Con auxilio de rayos x intraoperatorio se infla un balón sobre el ganglio de Gasser durante 1 minuto y luego se desinfla y retira. Posteriormente el paciente es despertado para verificar la mejoría, que es inmediata. Es un procedimiento rápido (aprox. 30 minutos). Por este método puede ser tratado el dolor en cualquier rama del trigémino. De manera frecuente los pacientes notan una reducción de la fuerza para masticar del lado operado, que normalmente no es una queja importante.

Compresión con Balón

¿Como es la Rizotomía percutánea con radiofrecuencia?

La técnica para llegar al nervio es igual a la del balón. Pero en la rizotomía, el instrumento que se inserta es un electrodo en forma de aguja fina conectado a un  generador de radiofrecuencia. El paciente es sedado y puede responder a las preguntas y comandos. Con el electrodo en posición se estimula para identificar la rama afectada y posteriormente se lesiona con radiofrecuencia. El resultado es inmediato y el paciente dura poco tiempo en la clínica. Es ideal para tratar neuralgia del 2do y 3er ramo. Se evita en neuralgia del 1er ramo  por la posibilidad de queratitis oftálmica.

Rizotomía con Radiofrecuencia

¿Como es la radiocirugía con Gamma Knife?

Consiste en la aplicación de una alta dosis de manera precisa en la raíz del nervio trigémino para interrumpir las fibras que transmiten el dolor, no así las de la sensibilidad al tacto o la fuerza para masticar. No necesita internamiento.  Al paciente se le coloca una especie de corona (marco estereotáxico) fijada a la cabeza usando anestésico local. Luego se realiza resonancia magnética y/o tomografía para  localizar la raíz del nervio y calcular la dosis de radiación que recibirá.

La radiación es aplicada con tanta precisión que no afecta las estructuras aledañas. Aunque algunos comienzan a mejorar del dolor de inmediato, la mayoría debe esperar más de un mes para su ver el beneficio. El Gamma Knife es la que menor riesgo implica, por lo que se recomienda a los pacientes de edad avanzada y/o con condiciones que dificulten someterse a anestesia general prolongada. Pero igualmente las recidivas son más frecuentes.

Cirugía GrammaKnife

¿Como sé cuál cirugía me conviene más?

Aquellos pacientes que presentan tumores deben ser sometidos a microcirugía para descompresión. Los que tienen compresiones del nervio por arterias deben ser sometidos a descompresión neurovascular microquirúrgica si no tienen otras condiciones que le impidan someterse a la anestesia general. 

Los pacientes que no tengan compresiones vasculares o que aun teniéndola, son de edad muy avanzada y/o tienen condiciones de salud que les hagan tener alto riesgo para anestesia general, se les propone técnicas mínimamente invasivas. Si el dolor es muy intenso las percutáneas son las más recomendadas, si por el contrario su dolor no es tan agobiante, el Gamma Knife es su opción ya que podría tener que esperar unas semanas por la mejoría.